商业保险在多层次医疗保障体系中不可替代的作用再一次被提起。

近日，作为2022上海国际生物医药产业周在产业融合方向的首次尝试，多层次医疗保障的探索与协同暨首届中国保险与医药健康产业融合发展论坛在上海成功举办。

围绕“多层次医疗保障中国家与市场的关系”、“商业保险的发展路径”、“惠民保的可持续发展”、“普惠健康的现实意义”等业内关切话题，来自政府、医疗机构、投资机构、保险企业、第三方服务公司的各行业专家、企业家代表共同参与讨论，一同为多层次医疗保障的具体路径贡献智慧。

结合关乎健康保险行业和服务行业的重磅文件来看，无论是从《“十四五”国民健康规划》、《“十四五”全民医疗保障规划》，还是追溯到几年前的《健康保险管理办法》和《“健康中国2030”规划纲要》，可以看出，持续连贯的政策都在鼓励商业医疗保险的发展，以及要和健康服务相结合。

上海经济和信息化委员会副主任张英表示，上海要打造成世界级生物医药产业集群。除了加快数智融合，驱动产业长期可持续发展，还要构建多层次医疗保险体系，推动药物可及，增强人民就医的幸福感。

秉持着推进健康中国建设的目标和共识，本次论坛探讨的内容将给行业内众多参与方带去启发。

方向：发展商业保险，减少个人自付

在论坛的圆桌环节，当被问及如何解读中国多层次医疗保障体系现状时，创奇健康发展研究院创始人、执行理事长蔡江南首先谈到社会医保与商业医保之间的关系定位。“在多层次医疗保障体系的建立中，社会医保应该起到引领、推动的作用。自2018年国家医保局成立，拥有定价、招标、支付等权力后，国家医保局就开始具备了引领的力量。”

在党的二十大报告中指出，推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，要健全社会保障体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，扩大社会保险覆盖面。

社会保险背后是国家，商业保险背后是市场，在社保引领的大方向下，多层次社会保障的本质问题转变为国家和市场关系，以及分别占比多少的问题。2019年至2021年，在公共筹资，个人自付和商业保险筹资结构中，商业保险占比上升，但与诸多国家相比，占比较少。

结合2020年3月发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》来看，其中提到要强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，促进多层次医疗保障体系发展。

针对上述文件，全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文对“多层次”医疗保障体系进行了更深入的研究。他认为，中国“多层次”社保体系的基本结构简单来看，第一层次是普惠型的社会救助，第三层次是选择性的社会救济，这两层是来自于财政转移支付，中间是社会保险，社会保险也应该有若干层次。

厘清“多层次”社保体系分别代表哪些层面，接下来就要考虑“模式选择”的问题。在多个国家的社会保障体系的比较中，郑秉文表示，要发展多层次，最重要的任务是发展商业保险，只有发展商业保险，才能替代个人自付水平较高的部分，减少老百姓个人自付的负担。

以商业保险公司在大病保险中的支持作用就能看出商业保险在多层次医疗保障中的实际功能。2012年，国家开始全面试点大病保险，2016年，实现对目标对象的全覆盖。十年来，保险业参与大病保险的情况总体运行平稳。全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼评价道：商业保险在大病保险保障当中发挥了不可替代的作用。

“大病保险属于政策性业务，实现收支平衡是制度健康持续运行的基础。通过承办大病保险，保险公司的专业能力不断提高，风险管控能力得到增强，还能对医学行为进行管控，有效降低了不合理的医疗费用。记得曾在上海做过一次调研，对镁信健康做的调研中，发现他们和保险公司、医院、医药部门合作，充分发挥精准科技的作用，取得了良好效果。”周延礼补充道。

在他分享的一组数据显示，2015年-2020年，审核发现的医疗费用的案件超过100万件，拒付不当的医疗费用超过120亿元。这就是通过精准的保险服务，利用科技手段以及大数据功能，最终解决了费用管控的问题。

周延礼认为，商业保险要加强与政府部门的协作。大病保险是由政府购买的服务，既减轻了政府的负担，助推了政府职能的转变，又提高了制度运行的效率和质量，使人民群众享受到更加便捷和实惠的医疗服务。

“这种在医保领域当中引入市场机制的做法，逐步得到了地方政府的认可和支持。在承办大病保险的基础之上，一些地方将基本医保、医疗救助和长期护理保险也一并委托给保险机构承办。”周延礼建议，鼓励保险公司以承办大病保险为抓手，以强保障为原则，同时也要量力而行，切实的参与医疗费用的管控，支付方式的改革等领域相关的工作，服务好多层次医疗保障体系建设，为健康中国的建设做出新的更大的贡献。

创新药械和创新疗法应用的先行区乐城管理局自2019年成立以来，始终秉持以人民健康为中心的初心，解决患者用药械的可及性到可支付性的问题。乐城国际医疗旅游先行区管理局常务副局长吕小蕾表示，随着公立医院的入驻，为保险公司商业健康保险产品的创新提供强有力的支撑。2022年，乐城将启动商业健康保险创新中心，希望通过这个创新中心，去链接各方资源，为患者提供更多的服务。

打破行业发展困境：方向对了，不怕路远

有了明确的前进方向，再梳理各行业的发展现状发现，保险业与医疗、医药、医保在发展中都面临着各自的困惑和瓶颈。

从原大家保险集团总经理徐敬惠的观察中，一方面老龄化程度加深，人均医疗支出保持增长，医保基金承压。另一方面保险公司普遍缺乏对医疗技术、药品药效、患者病程等专业的理解和数据的积累。而在创新药的可及性层面，商业保险可以成为稳定药企销售预期，降低患者经济负担的重要方式，但又受限于医药、保险两行业专业性强，监管严格，技术瓶颈高等特点，产业融合进程缓慢。

因而，首届中国保险与医药健康产业融合发展论坛促成的跨界交流极具现实意义。徐敬惠认为保险与医药健康产业具有天然融合的属性，“惠民保”、“百万医疗”这些现象级的产品，均和医药企业有着深度的融合，通过丰富筹资渠道来提高支付能力，创新药械疗法共济的道路，让人民群众，尤其是“次标体”，慢病以及重疾的人群，享受更有品质的健康生活。

“一切产业融合的模式和产品，要将提高人民群众的质量为目标，为民众提供更优质、更可及的健康保障产品服务上来。”徐敬惠表示，探索出中国特色的保险与“三医”深度融合的发展模式，从而打通被保险人在问医用药、健康干预上的信息的断点、服务的堵点，和支付的难点。其中，与第三方管理平台的合作模式是比较可取的模式。可以参考镁信健康在为保险公司、药企、医疗部门提供的综合性配套服务。

在探索中国特色的保险与“三医”深度融合的发展模式之下，从上海交通大学医学院附属瑞金医院党委书记瞿介明的视角，他认为落实好“健康中国2030规划”，医保、医疗、医药，“三医”的协同发展是其中的核心与关键。

“医疗保障是托底是关键，多层次的医疗保险是基础。医疗机构是为广大多元的医疗保险民众做好医疗服务，提供安全、优质、价廉的服务是医疗机构的职责。”瞿介明说。

从实践看，现阶段产业融合的雏形已经逐步显现，但整体发展的质量和规模均处于探索阶段。复旦大学风险管理与保险学系主任许闲在现场主持时，提到保险行业、药械企业与健康保障服务平台探索出的有效合作模式“惠民保”，能够为国民缓解医疗健康支出压力，该模式未来或将在多层次医疗保障服务层面有更多的政策优惠和指导意见。

对于“惠民保”的探索，中再人寿上海分公司总经理顾顼认为，惠民保业务是首次将医药和医疗进行深度介入，并跟商业保险结合起来的。此前医疗保险虽然是报销医保费用之外的费用，但其实保险与医药、医疗行业是在两个话语体系之间。有了惠民保业务的链接，有关医保之外，保险公司能够更加深度参与探讨，要纳入哪些创新药物和治疗方式。

“惠民保”纳入高值创新疗法CAR-T的例子成为业内经典。东方医院抗肿瘤新药I期临床试验中心主任郭晔表示，各种各样的保险，对于CAR-T的可及性是有很大帮助的。“惠民保”，尤其是上海的“沪惠保”，极大的缓解了患者的经济负担。参与惠民保的推广、运营多年，镁信健康创始人兼CEO张小栋认为，现在和未来，惠民保的发展趋势远远不仅仅只是一个支付的补充，它很有可能会变成每个城市老百姓接触普惠健康服务的一个新入口。

惠民保的持续探索之外，回归到产业融合中无法避开的问题，即钱够不够和如何进行医疗费用控制，复星保德信人寿董事长赖军指出，如果数据不打通，保险公司没有发生任何作用的话，最终也起不到作用。

产业协同的过程还将面临多重挑战，太平人寿副总经理沈漪认为保险公司和产业的结合，以及与社保体系的互动，将会是一个漫长的过程。不过只要方向对了，就不怕路远。

未来十年，健康险发展趋缓但会更“健康”

近几年，商业健康险公司的发展方向大多集中在与各方通力合作来推进健康管理，提高人们的健康年龄。多个健康险参与方在论坛现场表示，通过健康管理服务，让人们少生病，不生病，晚生病，生了病治好病，是提供健康服务的出发点和动力。

平安健康险总经理助理郭实分享道：“对于整个慢病人群或者带病人群的保险，加上与之配套的慢病管理服务的研究，已经摆在了商业健康保险公司的日程之中。我们客户对于新药、新技术、新疗法一些医疗服务的需求，这些需求也应该是商业健康险公司在自身保险保障设计和服务设计里面去关注和融合的。”

郭实总结时表示，结合健康医疗服务，想要推进的是共享共创价值，对于客户来讲可以更健康；对于整个社会，能打造一个健康社会；对于医院各医疗机构，能够提供一些辅助价值；对于保司，更高的客户体验和更好的客户管理。这是医疗健康服务能够给各方带来的共创共享的价值，也是离不开接下来更加开放，更加深入的各界合作，来共同服务于人民健康。

自2011年至2021年，商业保险从692亿发展到近9000亿，复合增长率接近30%，近两年商业健康险已经有放缓的趋势。但整体规模还有很大提升空间，商业保险成为极具潜力的市场。

“未来十年，商业健康保险应该有一个非常大的发展机会，速度趋缓但更健康的趋势。”北大方正人寿CEO兼总裁李平认为，无论是政策层面的开放、医疗费控改革的决心，还是消费者可支配收入的提升、医疗体系的健全和发展、移动互联科技的普及，都将促进商业健康险发展。

“‘惠民保’掀起了一股热潮，成为当今社会，老百姓普通认可的商业医疗保险。从‘惠民保’现象，引发了所有从事商业医疗保险的同行们进一步的思考，即我们的归属、价值和使命，究竟在哪里？”李平认为，未来，随着商业医疗保险的发展，尤其是能够带来一些短期的可持续、可续保的商业医疗保险，会有很大的发展空间。郭实分享称，商业健康险领域应该会转向细分市场领域的发展，以及更高质量的发展。

徐敬惠提到，在多层次医疗保障体系中，发挥好商业健康保险筹资与自付问题，不断推陈出新，符合各类人群需要的健康险产品，不断丰富有助于参保人群持续的健康管理，不断增强老年人、带病体和新市民在基本医保外的医疗费用的自付能力。

值得注意的是，无论是保险与“三医”的协同，还是新模式的出现，资本都将在其中起到重要推动作用，帮助进一步助力中国多层次的医疗保障体系。

“希望通过资本的加持，能够让这些创业者、创新者去搅动存量市场，促进跨业的融合，努力的共同推进国家多层次医疗保障体系的建设。”上海医药生物产业基金总裁刘大伟说。

正如现场嘉宾所分享的：追风赶月莫停留，平芜尽处是春山。在多方的共同努力下，多层次医疗保障的建设也将迎来新的篇章。

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